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Fim do Fee For Service?

A ANS divulgou, em março, o “Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor”

Sexta, 10 de maio de 2019


Resultado de um trabalho iniciado em 2016, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou, em março, o “Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor”. O documento detalha como funciona cada um dos modelos que estão sendo praticados pelas operadoras de planos de saúde [confira detalhes dos principais a seguir]. Além disso, o texto diz que o próximo passo é observar a utilização destas alternativas junto aos operadores e prestadores.


Atualmente, o usual é que os médicos e outros prestadores de serviços recebam honorários e procedimentos pelo fee for service. Nele, existe uma tabela com um valor estabelecido para cada um dos procedimentos realizados ou itens utilizados. A remuneração se dá pelo somatório discriminado de cada um dos procedimentos ou itens (entre os quais estão honorário profissional, diárias hospitalares, materiais, medicamentos, exames complementares etc.).

Cada serviço realizado é pago ao prestador, independentemente do avanço no tratamento do paciente. Os que são contrários ao já estabelecido modelo defendem que há a possibilidade de aumento dos custos por conta da alta requisição de exames, por exemplo.

Segundo João Sobreira de Moura Neto, diretor adjunto de Defesa Profissional da APM, os modelos sugeridos como alternativa ao fee for service são todos baseados no viés econômico, de custo. “É um problema, já que podem tirar a autonomia do médico de definir o que é melhor para o paciente. Sabemos que há profissionais que pedem muitos exames, mas vários destes novos modelos se propõem a prestigiar aqueles que não pedirem nenhum exame e isso é um perigo para o paciente e à boa prática. O ideal seria atingir o equilíbrio, não resolver a questão com pacotes, grupos etc.”, declara.

Da mesma forma, o diretor Administrativo da Associação Paulista de Medicina (APM), Florisval Meinão, destaca que todos os outros modelos testados até hoje representaram, sem dúvidas, redução dos honorários médicos. No seu entendimento, é necessário – agora que a ANS introduziu o assunto – que os médicos conheçam as alternativas e analisem com muita atenção as novas formas de remuneração.

“Além da mudança no pagamento do profissional, essas novidades estão mudando as relações de trabalho do médico de maneira mais ampla. Por exemplo, temos contratos para atender os pacientes de uma operadora de plano de saúde, mas não podemos realizar cirurgias em alguns casos. Assim, outro médico – contratado por um hospital – fará o procedimento. A relação de trabalho do segundo profissional, neste caso, é com o hospital e não com o paciente ou com o plano de saúde”, explica Meinão.

Orçamentação
Forma de remuneração prospectiva, na qual o estabelecimento de saúde estima, anualmente, suas necessidades de gastos e as apresenta ao ente financiador. Em contrapartida, o prestador compromete-se com o cumprimento de metas de desempenho, baseadas em métricas de eficiência e qualidade da prestação de serviço.

Pacotes
Bundled Payments
Os pagamentos em pacotes para melhoria dos cuidados em Saúde são compostos por vários modelos amplamente definidos de atendimento, que vinculam pagamentos para múltiplos serviços executados durante um episódio de atendimento e incluem a responsabilidade financeira e de desempenho por esses episódios de atendimento. Os prestadores têm, portanto, responsabilidade pelo ciclo completo do tratamento de determinada condição de saúde.

Capitação
Capitation
O prestador recebe um montante de recursos periodicamente, geralmente uma vez ao ano, que equivale ao número de indivíduos a ele adscritos, multiplicado por um valor per capita. Este valor unitário é frequentemente ajustado por risco, considerando, pelo menos, o sexo e a idade da população. A remuneração independe da quantidade de serviços prestados e esse valor fixo é pago antecipadamente. Há a possibilidade de implementar a captação por região geográfica ou por lista de pacientes, forma mais comum.

Desempenho
Pay For Performance/P4P
Ajusta o montante de recursos a ser pago ao prestador de serviços de Saúde segundo o seu desempenho por meio de algum método já existente. Em geral,
por orçamento global ou por capitation e, em alguns casos, por DRG (Diagnosis related groupings, que é um sistema de classificação de pacientes voltado especialmente para hospitais) ou até mesmo pelo próprio fee for service, ou ainda
criando outras propostas inovadoras.

Assalariamento
Bastante comum nos casos de verticalização da Saúde, em que os médicos são funcionários das operadoras e geralmente responsáveis pelo atendimento de um número excessivo de pacientes, especialmente em hospitais. Compreende o pagamento clássico como contraprestação dos serviços executados pelo empregado, de acordo com o número de horas trabalhadas, incluídos os benefícios sociais da relação formal de trabalho, tais como férias, décimo terceiro salário etc. A remuneração independe da produção de serviços.

Matéria publicada na edição 709 da Revista da APM - abr/2019.

 

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