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Atualização Científica

Anticoagulação em Trombofilia de Alto Risco

Quarta, 10 de julho de 2019


Dra. Nadjanara Dorna Bueno

Prof.ª Dra. em Hematologia pela USP e Diretora Científica da APM Santo André

Síndrome Antifosfolipede (SAF), Heparina Induzindo Trombocitopenia (HIT) e Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) são condições adquiridas com potente estado pró-trombótico, que afeta circulação arterial e venosa.

A patogênese tromboembolítica em SAF, HIT e HPN difere das gerais, pois incluem mecanismos mediados por células e/ou complemento.

Neste cenário, se discute o papel dos anticoagulantes orais diretos (DOACs) nos pacientes portadores dessas condições.

Os critérios de diagnóstico de SAF revisados Sapporo/Sydney incluem clínica (trombose vascular ou morbidade gestacional) e laboratório (anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina – IgG e/ou IgM e antibeta 2 glicoproteína 1 – IgG e/ou IgM), que devem ser positivos em duas ou mais ocasiões, repetidos a cada 120 dias.

Em análise de diversos de estudos na SAF, é recomendado tratamento inicial com heparina de baixo peso molecular (HBPM) e antivitamina K (AVK), por prazo mínimo de 3 – 6 meses, se houver trombose arterial ou microvascular prévia, ou se for anticorpo Antifosfolipede (AAF) triplo positivo. Se isso não ocorrer, discutir com o paciente risco/benefício do uso de DOACs.

HIT é síndrome clínico patológica, tipicamente ocorre com contagem de plaquetas inferior a 50% ou mais no dia (-)5 a (-)10, após uso de heparina. Tromboembolismo venoso é mais comum que arterial nessa situação.

Em HIT após confirmação do diagnóstico, a conduta inicial é suspender heparina. Se o paciente tiver falha renal com clearence de creatinina inferior a 30ml/min, deve ser recomendado Argatroban (não avaliado no Brasil). Em outras situações, recomenda-se o uso de Fondaparinux, até melhora da trombocitopenia. Considerar então o uso de DOACs em pacientes de baixo risco, AVK em pacientes de alto risco ou insuficiência renal.

HPN é doença rara, onde ocorre mutação somática em PIGA (phosphatidylinositol glucan completo classe A) na célula progenitora hematopoiética, que leva hemólise intravascular, e trombose em muitos casos, devido ao aumento de partículas pró-coagulantes, dano endotelial por hemoglobina livre, depleção de ácido nítrico, ativação de neutrófilos e monócitos, afetando a coagulação e fibrinólise.

Na HPN, na vigência de trombose, a recomendação é iniciar o tratamento com HBPM e transição para AVK, por prazo mínimo de 3 – 6 meses, a menos que haja plaquetopenia inferior a 50.000/mm³. O uso de DOACs na HPN é ainda considerado freezone.

Em tese, o uso de DOACs nessas condições é limitada a pacientes de baixo risco, HBPM e AVK em pacientes de alto risco para SAF e HPN, Fondaparinux na HIT.

Ref: Skeith L. Hematology, 2018.

 

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